Introducción
La cirugía mínimamente invasiva se encuentra en crecimiento constante en las últimas dos décadas adquiriendo un importante papel en procedimientos cada vez más complejos. Este documento sólo tratará la resección de timomas y tumores pulmonares por mínima invasión. Un conocimiento exhaustivo de la anatomía, una valoración preoperatoria apropiada, la buena selección del candidato quirúrgico con la ayuda de la tomografía computarizada y la experiencia con el equipo son necesarias para un procedimiento exitoso.
Los constantes avances tecnológicos, su mayor accesibilidad por parte de la comunidad veterinaria y la constante formación de sus profesionales, la hacen casi indispensable en un futuro no muy lejano, y me atrevería a decir casi que ya a día de hoy. Entre las principales ventajas globalmente aceptadas se encuentran:
Material:
La mayor parte del equipo utilizado en laparoscopia abdominal puede ser usado para toracoscopia. Se emplea un endoscopio (óptica) rígido de 5 o 10mm. La óptica de 5mm es la más usada en veterinaria y más versátil. Las ópticas también se presentan con distintos ángulos de visión, incluyendo desde cero grados (donde la visualización es directa frente a la óptica independientemente del movimiento del cable de luz) hasta aquellos con 70°. Los que no presentan angulación, los de 0°, son más fáciles de usar ya que es más sencillo orientarse, sobre todo cuando se tiene menos experiencia, sin embargo, los de 30° generalmente son preferibles para la mayor parte de los procedimientos toracoscópicos, especialmente estos dos que se tratan aquí.
La óptica y el instrumental se introducen por un sistema de trocar/cánula. El diámetro interno de la cánula debe ser lo suficientemente grande como para permitir la inserción de la óptica o instrumental que se quiera introducir al tórax. Los trocares/cánulas laparoscópicas difieren de las usadas para el tórax. Las toracoscópicas son más cortas, flexibles, romas (minimizando el riesgo de traumatismo de la víscera torácica) y normalmente sin válvulas. Sin embargo, muchas veces se usan los trócares de laparoscopia para la toracoscopia con o sin las válvulas.
La insuflación con dióxido de carbono es comúnmente empleada durante laparoscopia, creando un pneumoperitoneo y permitiendo un mayor espacio de trabajo y una mejor visualización de las vísceras abdominales. Ocasionalmente (en mi caso de manera frecuente o casi siempre) la insuflación con dióxido de carbono es usado en el tórax para ayudar durante la toracoscopia. En estas situaciones, hay que tener un cuidado especial de no insuflar demasiado gas, el cual podría acabar en hipoxemia. No se recomienda insuflar a más de 2-4mmHg. La monitorización mediante pulsioximetría y volumen tidal del CO2 son esenciales en estas situaciones. Un equipo de insuflación con dióxido de carbono es muy útil, pero la cantidad insuflada no está limitada por la presión (así como en la laparoscopia), en este caso es por la oxigenación/ventilación del estado anestésico del paciente. Una fuente de luz (led o xenón) es necesaria para iluminar el tórax de forma adecuada. Existen numerosos instrumentos, normalmente similares a aquellos que se usan en cirugía torácica. Estos incluyen un palpador romo, fórceps de biopsia (tipo doble cuchara), pinzas de sujeción atraumáticas, tijeras, instrumental de aspiración/irrigación, retractores, material de sutura y grapado, hemoclips y lazos de sutura ya listos para el uso (EndoloopÒ o similar). La mayoría del instrumental está hecho con capacidad de conexión a una consola de electrocirugía. En concreto para estas dos intervenciones es fundamental el uso de selladores vasculares (para timomas) y de grapadoras automáticas vasculares angulables tipo Endo-GIA (para las lobectomías pulmonares).
Manejo anestésico:
Debemos considerar diversas alteraciones metabólicas y cardiopulmonares en nuestra evaluación preoperatoria. Premedicación adaptada y equilibrada con un buen componente analgésico (y bloqueos ecoguiados) es de rigor antes de la inducción con propofol. Así mismo, es recomendable preoxigenar al paciente unos 5 o 10 minutos para reducir el riesgo de hipoxemia. Podemos emplear una intubación orotraqueal estándar para administrar isoflurano, o si planteamos un abordaje lateral del tórax, podemos usar un tubo endotraqueal de doble lumen o bloqueadores bronquiales. Estos métodos permiten una ventilación selectiva (rara vez necesarios si se usa un capnotórax de 2-3mmHg, y yo personalmente no suelo usar estos métodos). Por lo general, es infrecuente que se den casos de hipoxemia ventilando un solo pulmón.
TIMOMAS POR MÍNIMA INVASIÓN
Las masas mediastínicas más frecuentes descritas en pequeños animales son el timoma y el linfoma tímico, aunque también se han reportado otros como el carcinoma mediastínico, carcinoma tiroideo ectópico, sarcomas, quiste branquial, o un granuloma / absceso. El timoma es el segundo tumor mediastínico más común en perros y gatos.
Es importante caracterizar la masa mediastínica mediante tomografía computarizada (TC). La TC con contraste se recomienda para determinar la extensión de la enfermedad, su agresividad y capacidad de invasión, para poder considerar si es extirpable y de esta forma realizar la planificación quirúrgica. En este sentido, la capacidad de invasión del tumor (vascular o hacia otras estructuras) no descarta completamente al paciente como candidato quirúrgico para cirugía de mínima invasión; la experiencia y habilidad del cirujano van a suponer un factor determinante. La identificación del tipo de tumor antes de la cirugía es una información fundamental, ya que el timoma es una patología quirúrgica, pero el linfoma no lo es. A este respecto, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía o TC da un resultado exacto en un alto porcentaje de casos. La TC es fundamental para la selección del candidato quirúrgico para cirugía toracoscópica. Los candidatos ideales serian aquellos timomas que estén bien delimitados, encapsulados, de pequeño/moderado tamaño y no invasivos.
El tratamiento de elección en el caso del timoma, siempre que sea posible, es la resección quirúrgica de la masa, registrándose una media de supervivencia de 1825 días en el gato y 790 días en el perro. La resección quirúrgica de timomas no invasivos bien delimitados, encapsulados y de pequeño/moderado tamaño se consideran los candidatos ideales para realizar la cirugía mediante abordaje toracoscópico. El tamaño e invasión local del tumor son variables importantes y deben evaluarse en relación con el tamaño del paciente, de manera que no impidan la capacidad de lograr un buen espacio de trabajo para la visualización y manipulación instrumental. En algunos casos, se puede retirar la masa mediante cirugía torácica video-asistida (VATS), realizando una incisión intercostal limitada para ayudarnos en la disección y la extracción. Actualmente, algunos cirujanos consideran candidatos a extirpación toracoscópica las masas de hasta 8 cm en perros de más de 30 kg y 5 cm en perros de 15 a 30 kg, aunque esto es una simple indicación y no un dogma.
Recuerdo anatómico
El mediastino es el espacio entre los sacos pleurales derecho e izquierdo donde se alojan varios órganos, vasos y nervios. El mediastino craneal contiene el esófago, la tráquea, los nervios vagos y frénicos, la vena cava craneal y las grandes arterias de la cabeza y miembros torácicos (subclavia izquierda y tronco braquiocefálico), el timo y el conducto torácico. Los nervios vagos tienden a seguir el curso del esófago, y los nervios frénicos se sitúan cerca de la vena cava craneal y luego divergen hacia dorsolateral al pericardio. Las arterias torácicas internas pares nacen de las arterias subclavias y discurren caudoventralmente en un pliegue de pleura desde el mediastino hasta el borde craneomedial del músculo transverso torácico, donde pasan profundamente a dicho músculo. Hay dos linfocentros (nódulos linfáticos esternales) a cada lado del mediastino craneal ventral, situados inmediatamente craneal al músculo transverso del tórax y craneoventral a los vasos sanguíneos torácicos internos. También hay varios nódulos linfáticos mediastínicos situados más dorsalmente y asociados a los grandes vasos, que rara vez son visibles.
Preparación y posicionamiento del paciente
Los pacientes deben ser rasurados desde cervical caudal hasta mitad de abdomen ventral y ambos laterales torácicos, y preparados de forma aséptica de forma similar a cirugía abierta, ya que puede ser necesaria la conversión, urgente o no, del procedimiento. Igualmente, la colocación de paños de campo debe ser similar para permitirnos realizar una conversión rápida a una técnica abierta mediante esternotomía media. Se recomienda colocar el monitor en el hombro izquierdo o derecho del paciente o en cabeza de la mesa (con la óptica en posición sub- o paraxifoidea). El paciente se coloca en decúbito dorsal, de manera que las masas mediastínicas suelen estar suspendidas en el mediastino craneal, lo que ofrece al cirujano una buena apreciación de la superficie medial y lateral, así como la relación con las estructuras circundantes. Los miembros torácicos se extienden cranealmente para permitir el acceso a ambos lados del tórax.
Colocación de trócares
Es un procedimiento que normalmente se utilizan 3 portales (dos de 5mm para la óptica y un instrumento, y uno de 10mm para el segundo instrumento y la bolsa endoscópica por donde extraeremos el tumor). Aunque se puede realizar con exclusión pulmonar, ya sea usando bloqueadores bronquiales o tubos orotraqueales de doble lumen, el autor prefiere usar la técnica de neumotórax abierto con los trocares de laparoscopia con las llaves abiertas y sin válvulas o, si la exposición no es suficiente, y es lo que hacemos con mayor frecuencia, usar trocares de laparoscopia con las llaves cerradas con una pequeña insuflación torácica de CO2, a bajas presiones que normalmente está bien tolerado por el paciente (2-3mmHg)
Inicialmente, se introduce el primer trócar en posición sub- o paraxifoidea, inclinando hacia un lado para evitar introducirlo en el perímetro graso del mediastino ventral caudal. A continuación, se inserta la cámara para evaluar la posición correcta intratorácica del puerto y realizar insuflación de CO2 a bajas presiones (2-3 mmHg). Posteriormente, debe colocarse un puerto en la pared torácica ventrolateral del hemitórax donde hemos introducido la óptica, mediante visualización directa en aproximadamente el 8-9º espacio intercostal y posteriormente en el otro hemitórax, de la misma manera. Debemos estar a una distancia suficiente de la masa para permitir la inserción de los instrumentos y la disección cómoda de la masa. La elección del espacio intercostal para los instrumentos viene determinada también por el tamaño del animal; en pacientes más pequeños tendremos tendencia a colocar los portales más caudales y en pacientes muy grandes hay que tener en cuenta la longitud de los instrumentos para poder acceder al tórax craneal sin dificultad.
Técnica quirúrgica
En primer lugar, debemos liberar de caudal a craneal el mediastino ventral de manera completa o incompleta. En los casos donde la masa está suspendida en el mediastino, no lo libero completamente en su zona craneal donde se encuentra la masa, ya que, en este caso, el mediastino suspende la masa y ayuda la disección entre la masa y el pericardio y alrededores.
Una vez identificada la masa, debemos identificar y localizar los nervios frénicos, que suelen discurrir en la cara dorsolateral y en la proximidad de la vena cava craneal. Las dos arterias torácicas internas descienden a ambos lados del mediastino craneal, y las masas se localizan a menudo caudal y dorsalmente. La masa mediastínica debe ser visualmente evidente a menos que esté rodeada de grasa. La palpación con una sonda roma debe permitir diferenciar entre la masa de mayor consistencia y la grasa mediastínica más blanda. Esto puede facilitarse manipulando el mediastino cerca de la masa para permitir la tracción. Se procede a disecar con un sellador vascular/tisular la masa cuidadosamente del mediastino, pericardio y tejidos circundantes. Una combinación de disección roma y disección de los tejidos con un sellador vascular es lo más eficaz. Se recomienda comprobar regularmente durante el procedimiento la posición de estructuras como los nervios frénicos y la vena cava craneal para evitar daños iatrogénicos. Lo que siempre debemos evitar es la efracción/ruptura de la capsula del timoma, para evitar la diseminación celular, nunca agarraremos la capsula directamente durante la disección, sino que cogeremos de tejido peri capsular o empujaremos cuidadosamente el timoma con un separador o pinza de agarre abierta, para facilitar la disección. Para llevar a cabo la extracción, y evitar los riesgos de ruptura al sacarla y consecuente diseminación celular, se recomienda utilizar una bolsa endoscópica para evitar diseminación de células tumorales y aumentando la apertura de uno de los portales instrumentales en la medida necesaria. Posteriormente, y en base a los hallazgos en las pruebas de imagen debemos realizar linfadenectomía regional. Una vez asegurada una técnica de hemostasia estricta, se coloca un tubo de toracostomía video-guiado y se procede a realizar el cierre de los portales en la pared torácica de forma rutinaria por capas. El tejido extirpado se manda al laboratorio para su análisis histopatológico.
Postoperatorio
Como en cualquier cirugía torácica, será crucial la estrecha vigilancia del drenaje torácico para monitorizar la producción de aire y/o líquido. En la mayoría de los casos sin efusión pleural preoperatoria, cabe esperar que podamos retirar el tubo de toracostomía a las 24h. El tratamiento del dolor puede incluir bloqueos de los nervios intercostales, la administración subcutánea o intravenosa de opiáceos y antiinflamatorios no esteroideos, con una transición a tratamiento oral en 1-2 días. Al igual que con cualquier incisión quirúrgica, las heridas deben ser monitorizadas por inflamación, secreción, dolor o hemorragia.
Posibles complicaciones
Las principales complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico de masas mediastínicas son hemorragias, neumotórax (asociados a adherencias y/o laceraciones pulmonares), recidiva local (más frecuente en casos infiltrativos o de ruptura de la masa durante el procedimiento), neumonía (más frecuente si presenta miastenia gravis con megaesófago).
REFERENCIAS
LOBECTOMÍA PULMONAR COMPLETA POR MÍNIMA INVASIÓN EN TUMORES PULMONARES:
La lobectomía pulmonar para el tratamiento de tumores debe ser una lobectomía completa o total.
Los candidatos ideales serían lóbulos pulmonares con pequeñas masas situadas lejos del hilio pulmonar. Sin embargo, con experiencia pueden retirarse tumores pulmonares más grandes, de 8-10 cm, usando esta técnica. Incluso masas situadas cerca del hilio se pueden realizar por esta técnica, pero en vez de usar grapadoras automáticas, usaremos la técnica de disección hiliar asistida por toracoscopia.
La realizaremos en decúbito lateral que proporciona un mejor acceso al hilio pulmonar.
A pesar de poder realizarse completamente por toracoscopia, el hecho de tener que abrir al final de la intervención para sacar el lóbulo pulmonar afectado por el tumor, hace que en la actualidad realice una minitoracotomía modificada (sin distracción costal y sin sección del latísimo del dorso) desde casi el principio de la intervención, lo que reduce mucho el tiempo quirúrgico y lo hace mucho más fácil y eficaz. Esa minitoracotomía se realiza en el espacio intercostal más conveniente según el lóbulo afectado y localización del tumor. El espacio se elige tras una rápida toracoscopia exploratoria usando la óptica (5mm y 30 grados) que estará posicionada en una localización intercostal caudo-dorsal (10 espacio intercostal).
Para la toracotomía exploratoria yo utilizo un capnotórax de 2-3mmHg aunque también podría realizarse una ventilación con exclusión pulmonar (tubos de doble lumen o con bloqueadores bronquiales) para aumentar la cantidad de espacio de trabajo y visualización disponibles en la cavidad torácica.
El lóbulo pulmonar a reseccionar se localiza por esta toracoscopia exploratoria, se exterioriza a través de una mini-toracotomía colocando un retractor de heridas atraumático tipo Alexis o SurgiSleeve y la resección completa se realiza fuera de la cavidad torácica de manera extracorpórea, con la ayuda de la visualización interna a través del portal caudal.
Se puede realizar una disección hiliar asistida por toracoscopia, pero en la mayoría de los casos usamos un dispositivo de grapado automático vascular para la oclusión y transección de la porción del lóbulo que se desee ser eliminado.
Usar un cartucho de 45-60mm (según tamaño del paciente) de largo tipo Endo-GIA angulables, con grapas de 2,5mm (vasculares) a través del hilio del lóbulo. La línea de grapas se coloca perpendicular al hilio para maximizar la longitud de la línea de grapas y se tracciona del lóbulo afectado para facilitar la exposición. Es importante asegurarse de que no hay estructuras ajenas al hilio del pulmón en la grapadora antes de dispararla. Una óptica angulada 30° hace que este paso sea más fácil. El cartucho de grapas debe ser lo suficientemente largo para incluir todo el hilio del pulmón que vaya a ser eliminado. El cartucho más comúnmente utilizado es el de 60 mm en perros grandes y el de 45 mm en perros pequeños y gatos.
La arteria pulmonar, vena, y bronquios no se aíslan en el hilio para la lobectomía pulmonar completa mínimamente invasiva, se hace todo en bloque. Para permitir la manipulación de los lóbulos pulmonares caudales, el ligamento pulmonar dorsal se diseca primero para liberar el lóbulo.
Si encontramos los ganglios linfáticos traqueobronquiales aumentados de tamaño o visibles debemos retirarlos. Puede utilizarse la asistencia electroquirúrgica/sellador y/o la aplicación de clips para la hemostasia.
Si la lobectomía se realiza completamente por toracoscopia, usaremos el portal de la óptica y dos portales quirúrgicos en triangulación. Un de los dos portales instrumentales debe ser de 12mm para la colocación de los equipos de grapado automático y usar la bolsa endoscópica por este mismo. También es necesario colocar el lóbulo pulmonar resecado en una bolsa de recuperación endoscópica para evitar la siembra de la pared torácica. Es necesario ampliar la incisión de la cánula (mini-toracotomía) para recuperar el lóbulo pulmonar en la bolsa de recuperación.
Antes de la retirada de la óptica, debemos monitorizar el hilo para asegurarnos que no hay fugas de aire o hemorragia. Colocaremos un tubo de toracostomía (videoguiado) y cerramos la minitoracotomía (cierre modifica sin suturas circuncostales) y la incisión de puerto de la óptica de manera rutinaria.
REFERENCIAS